| 【 氏 名 】◎ |
（企業、団体の場合はご担当者の方） |
| 【 フリカナ 】 |
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| 【 名 称 】 |
（企業、団体の場合） |
| 【 住 所 】◎ |
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| 【 電話番号 】◎ |
（例 096-367-8347） |
| 【 Ｅ−ｍａｉｌ 】◎ |
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| 《 予 約 》 |
| 【 希望月日 】◎ |
月 日 【希望時間】 |
| 【 予約項目 】◎ |
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| 【 予約メモ 】 |
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| ※ パソコン修理の場合の事前診断です。 （ パソコン修理予約のみご記入下さい。） |
| 【 機 種 】 |
【メーカー名】 |
| 【 OSの種類 】 |
【使用年数】 |
| 【ﾊﾟｿｺﾝの状況 】 |
・ トラブルになる前に、なにかソフトのインストールをされましたか？ |
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インストールした ソフト名
していない |
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・ セキュリティーソフトは入っていますか？ |
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入れている ソフト名
入れていない |
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・ パソコンから異音がしていませんでしたか？ |
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していた していなかった |
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・ 大事なデーターのバックアップ（コピー）は採ってありますか？ |
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採っている 採っていない |
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データーの救出が必要 |
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| 【 トラブル内容 】 |
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